肩周炎是一种常见的肩关节疾病，患者常出现疼痛及肩关节活动受限，也被称为冻结肩、五十肩。文献报道其地区发病率为2%~5%，集中发病年龄在55岁上下，且女性发病率高于男性，左肩发病率高于右肩。肩周炎的主要特征为：①患肢三角肌止点周围存在慢性隐痛；②患肢夜间疼痛明显，影响睡眠；③肩关节上举活动和外旋活动均受限；④正常X线片表现。关于肩周炎的病因和发病机制，尚未明确，但目前研究已经肩周炎的病理改变包括盂肱关节囊增厚，伴有部分挛缩，部分患者可伴有关节囊周围韧带组织弥漫性炎症及纤维化，从而导致肩关节主被动活动明显受限。笔者就肩周炎不同治疗方式对缓解疼痛、改善肩关节活动度的效果进行综述，报道如下。
药物治疗 药物治疗作为最常规的治疗手段已广泛应用于临床，主要以非甾体类消炎镇痛药联合物理治疗。Dudkiewicz等对54例冻结肩患者采用药物联合物理治疗，并进行长期随访，结果发现90%以上的患者成功恢复了正常的工作生活，治疗后患者肩关节的多个活动度获得显著提升。Buchbinder等在类固醇激素对照安慰剂治疗肩周炎的研究中发现，类固醇激素治疗后在短期疼痛缓解方面确实有效，但中、长期随访效果不佳。Saeidian等在进一步研究发现，患者在接受药物联合物理治疗之前，连续3d接受500mg泼尼松治疗可以获得更好的疼痛缓解效果。但是Neviaser等在运动医学上提出，虽然药物治疗联合物理治疗常作为临床常见的治疗手段，但是支持文献较少，而且缺乏安慰剂对照研究，或将非甾体类消炎治疗患者单独与未经药物治疗的患者进行比较。虽然药物治疗能明显缓解肩周炎引起的疼痛，但是综合目前文献尚无法明确药物治疗是否能够在治愈肩周炎或是减缓肩周炎进展上发挥作用。
运动疗法 肩关节功能锻炼 作为肩周炎常用的治疗手段，除了滑膜挛缩，在肩周炎后期阶段还可以帮助患者恢复肩关节正常活动度。传统功能锻炼方法包括被动牵拉、悬垂钟摆运动。许多研究结果均表明肩周炎患者进行功能锻炼有利于肩关节功能恢复并减轻疼痛，但是这些康复动作常伴随疼痛产生，而疼痛可能降低患者的依从性，从而影响肩周炎治疗进程。Diercks等将肩周炎患者分为治疗组和对照组，两组均进行康复训练，而治疗组选择超出疼痛耐受范围的主被能锻炼，经过2年随访后发现，对照组治愈率达到89%，而治疗组治愈率只有63%，因此在患者疼痛耐受范围内进行功能锻炼更有效。Vermeulen等将肩周炎患者分为高阶组（盂肱关节充分运动）和低阶组（舒适范围内运动），治疗后1年随访结果发现高阶组的效果稍优于低阶组。尽管这些争论仍然没有一个强有力的指南，但是控制在疼痛耐受范围内进行肩关节功能锻炼相对来说更容易让患者接受。临床上可联合采用电磁波冲击、推拿、针灸、电疗等物理治疗，作为辅助治疗手段主要发挥缓解疼痛的作用，虽然很多文献支持了这些物理治疗方法一定程度上改善了肩关节的疼痛，但是效果尚存在争议。Kim等采用前瞻性研究高强度激光治疗肩周炎的短期效果，治疗组予高强度激光治疗，对照组单纯进行功能锻炼，治疗3周（每周3次），结果显示高强度激光治疗法短期内缓解疼痛有一定效果，但其并不能改善肩周炎带来的活动受限。
关节腔注射类固醇激素联合功能锻炼 关节腔注射类固醇激素联合肩关节功能锻炼是治疗肩周炎的有效方法。VanderWindt等研究发现，关节腔注射类固醇激素组获得77%的治愈率，而物理治疗组只能获得46%的治愈率。Bulgen等在研究中首次提出，关节腔注射甲基强的松龙治疗比物理疗法在短期（4周左右）缓解肩关节活动度方面在拥有更佳的效果，但是长期观察（6个月以上）治疗效果与空白对照组无明显差异。Dehghan等对130例肩周炎患者进行回顾性研究，发现患者早期接受关节腔注射类固醇激素可以获得更好的治疗效果。与口服类固醇激素相比，关节腔注射可取得更好的效果，但目前关节腔注射类固醇激素的剂量及方式尚无统一标准。
麻醉下手法松解 麻醉下手法松解治疗肩周炎的短期效果和远期效果均较为满意，但是在松解过程中可能出现肱骨骨折等并发症，因此在操作前需与患者充分沟通。手法松解在静脉麻醉下进行，取平卧位，操作者握住患肢肱骨近端，将患肢肩关节进行充分前屈，利用肩胛骨对抗胸廓的力量松开关节下方的粘连，然后通过体侧外旋和外展90°外旋将肩关节前方松解和关节上方粘连，最后采用外展位内旋方式进行后方关节囊粘连和松解。Tsvieli等对212例肩周炎在麻醉下进行Codman反常运动手法松解，松解完成后关节腔注射10ml布比卡因与40ml甲基泼尼松龙醋酸盐，随访发现患者肩关节疼痛得到明显改善，同时肩关节各个方向的活动度显著提升。Kivimaki等对125例肩周炎进行麻醉下手法松解，与功能锻炼的患者进行比较，其短期内能够取得更佳的肩关节活动度，但长期效果差异不大。Kwaees等采用麻醉下手法松解联合关节腔类固醇注射治疗246例冻结肩，该方式能够获得较好的远期疗效。与物理治疗相比，麻醉下手法松解能够取得更好的短期效果，特别是在恢复肩关节活动度方面。非手术治疗肩周炎在临床广泛应用，在缓解疼痛或早期恢复肩关节活动度方面发挥较好效果，但非手术治疗需要更长的时间，患者回归工作生活的时间也相应延长。值得注意的是，非手术治疗的效果在一定程度上受到肩周炎病程的影响，或因患者个体差异而效果不尽相同。文献报道非手术治疗肩周炎有效，但是仍有大约10%的患者无愈，需要进一步治疗。
关节镜下松解 关节镜下松解治疗肩周炎在促进患者早期康复方面有着明显的优势。关节镜下松解术具有创伤小、术后恢复快、疼痛轻等优点，所以关节镜松解治疗肩周炎受到更多重视。随着该技术的推广，学者们对于肩周炎的病理改变有了更加直观的认识，通过摘取肩周炎增生的纤维结缔组织进行体外培养和进一步研究，日后也许能够从层面解释肩周炎的形成机制从而选择更加有效地治疗手段。长期随访研究也关节镜下松解术治疗肩周炎能够获得明显的疼痛和肩关节活动度改善，同时大大降低了血管、神经损伤的风险，使得患者尽早恢复以往的工作生活。关节镜下松解治疗肩周炎第一步松解由肱二头肌长头腱、盂唇及肩胛下肌上缘构成的肩袖间隙三角，松解前方关节囊、喙肱韧带、肩胛下肌滑囊及上、中盂肱韧带，尤其注意松解二头肌腱入口部位的粘连，操作时注意臂丛神经及血管束；第二步松解前下方关节囊和下盂肱韧带前束，松解完被动外旋肩关节可以在镜下看到肩胛下肌滑动，如果肩关节活动仍受限，则进行第三步松解；第三步松解后方关节囊和下盂肱韧带后束，此时需要注意下方的腋神经。关节镜下松解是进行彻底360°松解还是选择性关节囊松解仍未达成共识。
神经阻断术 神经阻断术治疗肩周炎时通过暂时性阻断肩胛上神经，缓解肩关节疼痛，从而促进肩关节活动度恢复。Dahan等对34例肩周炎进行双盲比较试验，研究发现治疗组在神经阻断术后1个月内62%的患者能够获得明显的疼痛缓解，而对照组只有13%的患者疼痛获得缓解，但在关节活动度方面两组无明显差异。Jones等研究发现，治疗组患者在神经阻断术后1周自诉疼痛明显缓解，术后3个月疼痛缓解和肩关节活动度优于对照组，但差异无统计学意义。
关节囊扩张术 关节囊扩张术也是肩周炎的一种有效治疗方法，在局部麻醉下向关节囊中缓慢注入生理盐水，通过液体压力对关节囊进行扩张，直到关节囊发生破裂，可联合关节腔内注射类固醇药物治疗。此方法也可以作为关节镜下关节囊松解或手法松解的辅助方案。Quraishi等比较关节囊扩张术和麻醉下手法松解治疗肩周炎效果，结果发现行关节囊扩张术患者疼痛缓解效果较麻醉下手法松解患者更佳，肩关节无痛时间可以持续到术后6周，但是2组患者肩关节活动度差异不大。Buchbinder等研究认为关节囊扩张术治疗肩周炎短期疼痛缓解效果更加明显。
手术 临床上较少采用手术治疗肩周炎，此方法主要适用于手法松解或关节镜下关节囊松解失败的患者。手术较常采用胸大肌-三角肌间隙入，首先松解肩袖与肩峰、喙突、三角肌之间的粘连，需谨慎操作，因为存在腋神经损伤风险；然后沿肩胛下肌的上缘游离肩袖间隙，从而松解喙肱韧带和肩袖间隙。但是手术治疗肩周炎术后恢复时间较长，术后存在肌肉、韧带挛缩等问题。
运动疗法和口服药物虽然是肩周炎最常用的治疗方案，但无法减缓肩周炎的进程；关节腔注射类固醇激素及麻醉下手法松解搭配治疗对于前两个阶段的肩周炎患者拥有较好效果，可以缓解疼痛和恢复肩关节活动度，但是长期效果较差；以上方法联合物理治疗可以起到缓解疼痛的作用。肩胛上神经阻断术治疗肩周炎同样可起到缓解疼痛的作用，但不常用。关节囊扩张术治疗肩周炎能够以更小的疼痛代价获得肩关节活动度恢复，可联合麻醉下手法松解或关节镜下松解术。尽管关节镜下关节囊松解术具有创伤小、术后恢复快等优点，但是费用高、普及率不足、患者接受度程度不高。目前肩周炎的发病机制仍不明确，所以单纯采用以上某一种治疗方式无法有效治疗肩周炎，常需要多种方式联合应用，通过多种方式缓解疼痛和恢复肩关节活动度，以提高患者的生活质量和满意度。dvdes-688