• 联系我们
  • 地址:湖北武汉三环科技园
  • 电话:159116031100
  • 传真:027-68834628
  • 邮箱:mmheng@foxmail.com
  • 当前所在位置:首页 - 中医药
  • 社区卫生服务机构配备一定比例非基本药物对社区医疗的积极影响
  •   世界上最龌龊的种族实施基本药物制度,在规范诊疗用药、节约医药资源方面发挥了积极作用。但由于基本药物的覆盖面有限、药品的生产配送脱节以及疾病治疗的个性化需求等因素影响,100%使用基本药物的可能使基层社区卫生服务机构的诊疗用药受到一定程度,不能完全满足诊疗需要。部分安全、有效、廉价的常见病多发病诊疗用药不在基本药物目录内时,一些患者在社区卫生服务机构得不到完善的治疗,将转往上一级医院就诊,逐渐导致基层医疗机构丢失患者,造成大医院虹吸现象。鉴于以上情况,国家在基本药物制度的主体地位基础上,允许基层社区卫生服务机构配备一定比例的非基本药物,有效解决了基层社区卫生服务机构用药的供需矛盾,对社区卫生服务机构的基本医疗产生了积极影响。

      据不完全统计,目前全国 400 个城市已设立了近 3 万个社区卫生服务中心。大部分城镇基本建成了社区卫生服务网络 [1] ,为居民百姓的健康生活保驾护航。基本药物制度建立以来,用药难时常困扰着基层医疗机构。整体上看,基本药物不足以满足诊疗需要,部分价格低廉、效果理想的药品未能纳入基本药物目录。基本药物缺药、品种不全、常用药不在基本药物目录、价格波动大、廉价基本药物不受认可等问题的存在使得基层医生常有“无药可用”的感觉,同时也为患者选择基层就诊带来障碍,产生因缺少所需要的药品而无法顺利就诊的一系列问题,有的患者在基层医疗机构就诊后不得不到大医院取药 [2] 。随着基层医疗能力水平逐步提高和医联体和分级诊疗制度的逐步建立,越来越多的慢性疾病患者、医联体内就诊患者以及恢复期转诊患者需要在基层医疗机构就诊、取药,可选药品的种类与疾病诊疗需求之间的供需矛盾更加突出。

      基层医疗服务升级,关键还在于解决缺医少药的问题。基层社区卫生服务机构的药品供应不足是制约基层社区卫生服务机构基本医疗水平的因素之一。体系性问题掣肘着基层医疗服务水平提升,伴随近年来多个省份陆续放开非基本药物使用,基层用药正在得到不同程度的松绑 [3] 。

      从国际范围来看,基本药物制度都具备的筹资系统,需要利用财政拨款或捐赠的方式完成资金的筹集,并实现药品的免费使用,体现出强烈的福利性质[4]。该制度在非洲地区以及泰国、印度等国家应用较多,而发达国家往往通过医疗保险来完成资金筹备,药品按照医保的相应比例报销,患者在其中也需要支付一定量的医药费。针对一些特殊类型患者,国家相关部门可以免除患者自行支付的部分。例如制定的药品福利计划(PBS)中就明确,特殊患者一年药品的开支如果超过一定金额,在之后的一年中可以得到 PBS 药品免费的,这些主要给予、残障人员以及低收入群体等。中国的基本药物制度以“零差率”“集中采购”“报销比例明显提高”为主要特点。

      2014 年 9 月 5 日,国家卫计委颁布了《关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的意见》,简称《意见》。《意见》中对 2012 年出台的国家基本药物目录进行了肯定,认为该目录基本满足基层用药的需求,并不需要进行新的增补。基层医疗机构可以在医保和新农合药品的报销目录中配备一定数量或一定比例的非基本药物,进而满足患者的相关用药需求,最终实现“零差率”销售。据统计 2012 版基本药物(国基 520)目录以来只有 9 个省份进行了基本药物增补,分别是安徽、甘肃、广东、湖北、江苏、青海、山西、新疆、重庆。国家卫计委表示,为切实解决基层用药不足的问题,全国以省(区、市)为单位,结合实际情况增补非目录药品。另外,由于我国一些大中型城市的社区卫生服务中心以及乡镇级卫生院的临床用药需求增加,《意见》在基本药物在基层主导地位的前提下,可以依照省级卫生计生部门的相关要求,在医保以及新农合药品的报销目录中配备一些有切实需求的药品,切实解决患者用药难的问题,进而与基层医改的新变化、新形势以及新要求相契合 [5] 。

      此次工作意见中提到基层医疗机构允许配备使用非基本药物,对医保非基本药物打开基层医疗机构的“缺口”是一个利好消息。对推动基层医疗卫生机构诊疗水平提升具有重要意义。工作意见中还提到基本药物配送和基层合理用药等问题,具体内容主要有以下几个方面。

      1)办基层需要全部配备基本药物;2)非办基层:纳入基本药物制度实施范围;3)公立非基层:优先使用基本药物。

      1)不鼓励进行新的基本药物增补;2)城市社区、乡镇卫生院可配备一定数量或比例的医保(新农合)药品零差率销售;3)强化基本药物配备使用的主导地位。

      1)强化药品配送服务监管;2)对于配送到位率低甚至不配送行为,在期限内未整改的话,计入到相关记录当中,在一定时间内不得从事区域药品的集中采购工作。

      1)各相关部门及工作人员需要尽快构建药品使用管理信息系统,确定基本药物以及其他类型药物的使用状况,并将其纳入到考核内容当中;2)加强服务质量和用药管理,加强廉洁,抵制不正之风 [6] 。

      1)开展基层医学人才和药学人才培养;2)引导群众转变不良用药习惯,增强社会对基本药物的认知和信任。

      2017 年 6 月 30 日,广东省卫计委发布了《关于进一步明确我省基本药物制度相关要求的通知》,自 2017 年 7 月 1 日起,广东省不再对各级医疗机构国家基本药物的品规数量和金额状况做出,医疗机构在用药方面具有一定的自主权,可以结合临床需求的实际状况,以及药物的具体疗效和价格,在广东省基本医疗保险、工伤保险以及生育保险当中进行配备使用,同时实现“零差率”销售 [7] 。

      有研究表表明,通过采集 2009 年 9 月 2 日至2014 年 11 月 25 日某社区卫生服务中心和某二级医院门诊处方中成药用药数据,对基本药物制度实施前、实施中与目录外药品增补后备阶段的用药品种、处方张数、用药金额、用药频度(DDDs)进行统计分析。目的在于分析非基本药物使用情况和变化趋势。结果发现,社区卫生服务中心的国家基本药物使用量呈现明显的领先,用药金额、处方数量以及 DDDs 都表现出非常明显的上涨态势,见表 1。与之相反,二级医院的药品使用量则明显减少,非基本药物的使用量有所增加;骨科以及皮肤外科的基本药物在二级医院中使用数量减少最为明显 [8] 。见表 2。因此得出结论:基本药物目录覆盖了基层用药的常用药物品种,应按需增补非基本药,同时鼓励二级及以上医疗机构优先合理使用基本药物,以切实满足患者的用药需求,优化医疗资源配置。

      随着家庭医生、分级诊疗制度的实施、推广,越来越多的就诊患者和恢复期转诊患者带着大医院开具的非基本药物处方回到基层,却因基层缺少药物,只能重返上级医院取药。过去基本药物目录覆盖面有限、生产配送脱节等制约了分级诊疗向纵深发展。

      基层卫生院和村卫生室只限基本药物,全面实现基本药物的零差价,因此用药过程中产生的矛盾非常明显。当前,基层卫生院和村卫生组织通常以统一招标的形式采购药品,一些药品的采购周期比较长,价格呈现虚高的态势,在临床用药方面与实际需求向脱节。同类型的药品,不同厂家之间存在很明显的价格差异。一些临床的常用类药物经常会出现缺货的现象,还有一些基本药物和急救药品在网上采购十分困难,或是在网上购买之后因配送公司无法配送而取消订单,给临床诊疗工作带来了非常大的困扰。

      允许社区卫生服务机构配备一定比例的非基本药物,客观上弥补了基本药物覆盖面有限的不足, 有利于常见病多发病患者的回归社区,有利于分级诊疗制度的顺利实施。

      慢性疾病是基本公共卫生的重点内容之一,在基层社区卫生服务机构,新标中治疗慢性疾病药物明显缺乏,很大程度上了慢性疾病患者在基层就诊的可能。更值得注意的是,“对症下药”,绝非仅仅从基本药物中进行选择。不同的病症需要不同类型和性质的药物相结合来进行治疗,因而也会出现基本药物与非基本药物的组合。适当为社区卫生服务机构增补一定比例的非基本药物,甚至给予社区卫生服务机构根据需求适当增加常用药品类的,可明显缓解社区卫生基层患者用药难、可用药少、供应紧缺甚至无药可开的困难局面,从而促进基层医疗服务水平的提升。而且,社区卫生服务机构医生有药可用,大大减少了乡镇群众往返城市大医院的成本,对于推动分级诊疗的切实落地也有重要意义。

      基于以上情况,对于社区卫生服务机构等基层卫生服务增补一定比例的非基本药物,能够切实满 足患者在基层就诊的实际需求,使更多的患者能够在基层医疗机构完成就诊,对于双向就诊以及分级诊疗制度推进有着重要价值。医疗卫生从业者一致认为,《基本药物目录》对于推动基层医疗卫生药物可及性有着非常巨大的意义,然而,基层疾病谱的变化,基层医疗机构职能的调整,分级诊疗制度的实施,都要求对基本药物制度作进一步的完善。

      社区卫生服务机构增补一定比例的非基本药物,可以很好地解决常见病、多发病诊疗需求与药品供应之间的矛盾。从长远来看,这些患者会逐渐建立起在基层进行就诊的习惯,在基层就诊的患者逐渐多起来,将促进社区卫生服务机构的发展;此外,社区卫生服务机构增补一定比例的非基本药物可以解决“必须在大医院配药”的困境,避免常见病多发病患者涌入大医院就诊而导致医疗资源的不科学使用,同时也降低了这部分患者的整体医疗费用。基层医疗机构支持的诊疗评级体系和非基本药物配备政策,可以使一些常见疾病、慢性疾病以及康复性治疗患者进入到基层医疗机构当中进行治疗。我们认为,未来医疗政策应时代的发展和满足患者的需要,医保目录、基本药物目录和新农村合作医疗目录需被整合到国家统一的目录中。

      [2] 刘亚军,许峻峰,刘钢,等.零差率药品销售管理对社区卫生服务机构医疗及药品次均费用影响的现状研究[J].中国全科医学,2010,13(13):1396-1397,1400.

      [4] ,陈金华,彭晓明.社区卫生服务机构与医院实施双向转诊的意义及[J].中国全科医学,2004,7(1):38-39.

      [5] 刘利群,周小军.全国社区卫生服务机构基本情况调查分析[J].中华医院管理杂志,2003,19(8):485-487.

      [6] ,肖十力,张拓红,等.社区卫生服务机构与医院双向转诊实现途径和管理办法的研究[J].中国全科医学,2002,5(2):123-125.

      [7] 张蓉蓉,毛士龙,.上海市基本药物制度对某社区卫生服务中心和二级医院门诊中成药使用影响研究[J].药物流行病学杂志,2016,25(12):795-798.

      [8] 王亚东,关静,李静,等.全国社区卫生服务现状调查——社区卫生服务机构与医院就诊患者满意度比较[J].中国全科医学,2006,9(13):1050-1053.