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      第七章精神疾病的社区康复 目 的 要 求?掌握精神障碍的社区康复概念与原则 ?熟悉社区精神卫生服务的主要内容?熟悉常见精神障碍的社区康复?了解社区精神康复的发展及现状 ?社区精神康复的效果评估 第一节概述 定义康复精神医学是康复医学的一个学科分支,与疾病康复相一致,即运用一切可采取的手段,尽量纠正精神障碍的病态表现,最大限度地恢复适应社会生活的精神功能。精神康复(Anthony和Liberman )是患者通过学习(训练)措施和支持,以尽可能使社会性及职业性角色功能恢复到最大限度;当恢复功能受到持续性缺陷与症状的时,应致力于帮助此个体对象获得补偿性的生活、 学习和工作(如工场、中途宿舍等),以及将其功能调整或训练到实际上可达到的水平。 精神康复形式? 医院康复 ? 社区康复社区精神康复是指让精神疾病患者在社区得到服务,克服疾病所导致 的各种功能缺陷,达到功能、心理功能、社会功能和职业功能的全面康复,回归社会。 基本原则?功能训练:指利用各种康复的方法和手段,对精神障碍患者进行各种功能活动的训练,这是康复工作的现实目标。?全面康复:医疗康复,教育康复,职业康复,社会康复。 回归社会:康复的最终目标,是通过改善功能、改变条件等方法,达到回归社会,使康复对象成为自主和实现自身价值的?人,平等参与社会生活。 发展与现状1.国外的社区精神卫生工作? 早期 ,医疗上为力,患者终身 ? 18世纪后期(Pinel), “治疗” ,这是精神康复医学的萌芽时期 ? 二战后,康复医学体系的逐步形成,试图矫正功能障碍和发挥潜在 技能 ? 20世纪50年代末、60年代初开始,世界上掀起发展了社区精神卫生 的运动 ? 美国:20世纪60年代,开展了“精神科去住院化运动”;1977年, 实施“社区支持方案” ? 英国:1975年,发表“更好地为患者服务”;1981 年,颁布《精神卫生法》 ? ?? 2.国内的社区精神卫生工作? 1958年,在南京召开了全国第一次防治会议 ? 20世纪70年代末以来,建立了由卫生、民政、和残联等部门为 组成的防治工作小组 ? 1986年,在上海召开第二次会议,各地介绍了具有地区特色的精神 卫生工作模式 ? 1991年卫生、民政、和中残联制定了全国防治康复的 “八五”实施方案,依靠初级卫生保健组织,在城乡建立了 防治网 ?城市——上海模式 ?农村——烟台、沈阳及四川等模式 ? 1996年 “九五规划” ,对重性精神疾病患者进行社会化、式、 综合性的康复工作 ? 1999年11月,WHO精神卫生研讨会通过了《中国/WHO组织高层研 讨会宣言》 ? 目前,初步形成了领导、多部门合作和社会团体参与的精神卫 生工作体制 第二节社区精神康复服务 目的、内容和形式1.社区精神康复的目的? 预防精神残疾的发生 ? 尽可能减轻精神残疾程度 ? 提高精神残疾人的社会适应能力? 恢复劳动能力 2.社区精神康复的内容? 个人生活自理能力 ? 家庭职能? 工作和社会职能? 疾病及药物管理技能 3.社区精神康复的主要形式? 个案管理(case managemeng, CM)? 主动式社区治疗程序(PACT)? 日间医院? 自助团队 ? 中途宿舍 ? 职业康复 ?个案管理定义:指定某一个人或一组人为个案管理者,确保精神疾病患者获得持续性及综合性的服务,这种服务的特点是根据每一患 者和家属的需求制订治疗、护理和康复计划,并在实际运作过程 中不断调整。具体包括以下的连续过程:? 识别个案对象 ? 评估服务需求(包括治疗和护理需求,康复训练等)? 设计个案管理服务方案? 协调与服务的内容和质量 ? 再评估服务方案实施质量和效益? 修改服务方案并重复运行 ?主动式社区治疗程序定义:主要针对每个患者的应对技能缺陷、资源能力、以及社区生活需要,采用的一种因人而异的社区治疗程序,由团队人员随时实施,提供的治疗多在患者家中、社区及工作场地。关键内容:? 强调促进患者社区生活的适应而不单单侧重病情的控制? 动员病人家庭,雇主,朋友,熟人及社区机构等形成自然支持网络,并为他们提供支持和咨询? 引导患者对医疗,若遇特别情况及时与精神科医师联络 ?日间医院定义:指患者只在日间到医院接受治疗护理,参加各种工娱治疗。作用:? 可以减少患者与家庭面对面的情绪冲突 ? 可以继续接受一些医疗护理,并且可以使医护人员对患者及其亲属进行家庭心理治疗 ?自助团队?治疗性自助团体家属组织 患者组织 治疗性 自助团体?心理社会俱乐部治疗性自助组织 ?中途宿舍?专门为在院住院治疗痊愈或好转后,回归正常社会 前过渡期的康复者服务的。?为精神疾病康复者提供个性化康复指导,模拟家居、社区 和工作的训练,最终让他们能够从这里顺利回家甚至正常工作。 ?职业康复?为患者修复或重建职业技能,谋求或维持适当职业的过 程。 其旨在于使患者充分发挥个人的潜能,恢复为社会做 贡献的能力,以实现他们的人生价值和人格。 精神疾病患者的职业康复不以盈利为目的,应有计划、 有目标地通过有针对性的、从简到繁、从易到难、循序??渐进的康复训练,使患者恢复或建立一定的职业技能。 服务内容重点防治的精神疾病? 精神症? 双相障碍? 儿童青少年行为障碍? 老年期痴呆 主要内容? ? ?为社区普通人群提供心理咨询,普及精神卫生知识 开展精神疾病线索调查 定期随访,对重性精神疾病进行管理治疗?? ?开展社区康复治疗,促使早日回归社会建立应急处置机制,避免不良事件发生建立双向转诊制度,提供无缝隙服务 人员组成及任务精神科 医护人员专精工疗和 娱疗的康复 治疗者行政管 理人员人员组成(多专业、多学科)公共卫 生医生社会学 工作者心理学 工作者 基本任务健康教育,宣传和普及精神卫生知识 培训基层卫生人员,指导具体患者的药物治疗及心理社会康复 开展社区精神疾病和心理障碍的调查,了解疾病分布及影响因素 协调社区各种力量,对重性精神疾病患者实行综合管理 开发社区潜在资源,促进精神残疾者的社会康复 基本任务提供社区心理咨询,满足社会人群心理卫生需求 参与制定社区精神卫生规划,为地区卫生行政决策发挥参谋作用 搜集和分析社区精神疾病资料,评估防治康复效果向各级机构宣传和呼吁,推动地区精神卫生工作的深入开展将社区服务与科研工作相结合,开展各项社区专题研究及理论探讨 评估措施原则? 标准化 ? 可比性? 实用性? 便利性? 效度与信度等特性 评估内容? 近期效果:即病人或群众对服务开展后的态度和反应? 中期效果:社区的改善和有关社区福利政策的落实 ? 长期效果:一年后或更长时间内各种康复设施的覆盖率扩大、人复发率及住院率的减少、劳动出勤率及康复率的提高,总体残疾率及社会肇事率的降低,以及生活质量的改善等 第三节精神疾病社区康复措施 家庭干预 心理教育性家庭干预 危机取向家庭干预行为训练的家庭干预 ?心理教育性家庭干预研究显示,按精神症复发预防和再住院率来衡量, 采纳行为和心理教育技术的家庭干预优于传统的门诊 照料或个别治疗,家庭干预组的复发率接近24%,而接 受常规处理的复发率为64%。第1项:亲属在他们家中接受教育课程,共讲授4次短课,包 括病因、症状、病程及治疗。 第2项:成立包括高情绪表达和低情绪表达亲属在内的亲属支 持组。该组由2名专业人员指导,每2周会面1次。 第3项:在家中举行患者共同参与的家庭,采用重实效和 灵活多变的手段,一起处理家庭的动态变化。在整个干预过程 中,大多数亲属接受教育课程,每月参加亲属支持小组活动1 次,每个家庭举行家庭平均5次,至少1次。干 预 方 法 ?危机取向家庭干预Goldstein根据危机干预理论而设计,主要是为解决 精神疾病急性期的问题而发展的,包括患者及家属 定期与医生会见,治疗者帮助家庭有效地识别 当前存在的,和/或将来可能发生的紧张因素,或有 潜在倾向的事情,并提供可行的应付手段。 干 预 方 法①询问患者发病前后可能存在的紧张事件,并将这些事件 与患者的发病情况联系起来; ②在其中找出2~3个对患者影响最明显的事件; ③提出避免或应对这几种紧张事件的策略,并付诸实施; ④提高他们对潜在紧张事件的预见能力。 ?行为训练的家庭干预Falloon和Tarrier等人应用行为或解决问题的方法, 更注重于训练整个家庭解决内部问题和相互交 往的技能。 目标:通过定式“解决问题”的作业训练来提高家 庭“解决问题”和交流技能,以达到改善家庭在保 护患者避免应激方面的能力。在起初9个月内,所有的家庭心理教育课程都在家中进行 开始的2次课程中,向家庭和患者讲授有关疾病的性质及心 理社会干预合并药物干预的基本原理 头3个月内每周1次家庭 其次3个月为每2周1次 再次3个月为每月1次 以后,邀请各家庭到医院参加每月1次的多家庭干 预 方 法 在家中举行的上,主要针对“解决问题”的训练,其步骤可分为:确认一个行为问题 列举各种解决方法评价这些方法和后果选取最佳策略 做出实施计划以及检验结果专业人员讲授操作方法,训练家庭,并要求他们在家庭期间 负责施行“解决问题”。 针对交流技能的训练,明确地鼓励家庭运用主动倾听、积极提出请 求、确切表达肯定或否定感受。 社会技能训练基本原理:基本策略是与人类的学习原理相一致的,都是通过 矫正错误的假设和消极的动机建立正性期待。 通过联合使用各种信息传递的教学方法及对角色扮 演者的某一性行为予以鼓励的办法,而达到行为改 变的目的,并称之为观察性学习。技能训练程式:药物管理程式、症状处置程式、娱乐消遣 程式、基本交谈技巧程式、服饰和个人卫生程式及重返 社会程式等。 技能训练的方式:每一程式均是结构化的课程,包含一本训练者手册, 主要讲述训练者在课堂上应该说和做的内容;一本患者手 册,其中包括很多表格和检查表;此外还有一盘带, 向患者展示所要学习的技能。 1个训练小组包括4~8名参与者(患者)和1名训练者 是最有效的组合。此学习活动的课程以每周进行2~3次, 每次1h~1.5h最为适宜。 技能训练的七个学习步骤:(1)技巧部分介绍 (2)放、问问题和回答问题(3)角色扮演(4)选择必备资源(5)新出现的问题(6)实际 (7)家庭作业 职业康复传统职业康复支持性就业 传统职业康复定义:传统职业康复采取的是“培训-就业”的思,即先给予患者足够的培训,然后再帮助其逐步就业,最 终达到完全的工作状态。形式:主要包括日间治疗(day treatment)、性就业(sheltered workshop)、职业俱乐部(housemodel)、过渡 性就业(transitional employment)等。 步骤:归纳各家意见,将连续的康复服务过程分为7个步骤,供具体实施时参考。工作 能力 评估职业 保持工作 适应 训练 职业 技能 训练工作 安置 过渡 性就 业比 性就 业 支持性就业采用“安置-培训”的方式,原则:①将康复治疗整合到精神卫生治疗中;②治疗目的是帮助患者在正常的工作中获得竞争性的工作; ③参与者立即参加工作,而不是经过长期的职前培训再就业;④根据患者实际的工作经历提供持续服务;⑤支持服务没有时间; ⑥根据患者的偏好和选择,提供针对性的服务,而不是根据服务提供者的主观判断。IPS包括6个步骤:引荐患者,和患者建立关系,职业测评,个体求职计划,获得工作,持续支持。 个案管理个案管理的服务形式是社区干预中的一项关键技术,有 助于患者获得和利用促进其健康的社区资源,其目标是预防 性的和康复性的。5大功能:评估病人的需求 制定计划以满足上述需求 提供综合服务 监督并评估服务体系 随访并对病人进行评价 个体服务计划(ISP):一个封闭的环现况 评估进度考 评总结 明确 问题确定康 复目标设定 责任 采取 策略确定成 功目标 第四节主要精神疾病的康复 ?老年期痴呆 精神症精神症是一种慢性、严重性、性脑病。它以 思维过程和情感反应的解体为特征,最常见表现为幻听、 偏执、奇特的妄想或语言和思维紊乱,伴随明显的社会或 职业功能障碍,通常典型症状出现在成年早期。 ?药物治疗是关键精神药物是治疗精神疾病的主要途径。要患者按时、按量服药,确保咽下后方可离开,对服药依从性差的患者,要向他们讲述服药的重要性及 服药后可能出现的副作用,同时要仔细观察患者服用抗 药物的副反应, 如:常见的锥体外系反应,体位性低血压,粒细胞减少,肠,皮肤过敏等。对于上述病症出现要及时报告医师,及时处理,并且告诉患者一些注意事项。 ? 心理治疗不可少主要是进行支持性心理治疗。重点是帮助树立信心,改理 处境等,并应贯穿整个康复过程。 多采用行为疗法中的标记惩法或称代币强化法。? 生活技能需训练包括训练、行为塑造、角色装扮、技能强化和矫正反馈等几 个阶段。 其中“角色装扮”起到比较关键的媒介作用。其作用:一方面,在于评价患者以往的社会技能;另一方面,在于训练靶目标行为。 ?健康教育是加强精神卫生科普知识宣传和教育,让他们认识到疾病的 性质,药物治疗的重要性和必要性,药物不良反应和应对措施, 定期复诊,及时反馈用药情况,提高患者对治疗的依从性。?职业康复是目标主要是采用工作疗法。根据社区的条件,尽可能地创造一些工疗设施,如机械加工车间、木工车间、工艺品制造、园艺 劳动及养殖等;并尽可能由职业治疗师对患者进行指导和帮助。 ?定期随访不可少社区医务工作者对患者尤其是慢性患者要定期随访, 同时患者也要定期复诊,患者定期去医院门诊不仅仅是为 了取药,精神科医生还会根据患者及其所处的具体情 况,对患者的康复进行诸多的指导。 双相情感障碍双相情感障碍是指既有躁狂或轻躁狂发作,又有抑郁发 作的一类障碍。? 躁狂发作时,表现为情感高涨、言语增多、活动增多;而抑郁发作时则出现情绪低落、思维缓慢、活动减少等症状。? 双相情感障碍一般呈发作性病程,躁狂和抑郁常反复循环或交替出现,但也可以混合方式存在,每次发作症状往往持续相当 时间(躁狂发作持续1周以上,抑郁发作持续2周以上),并对患者的日常生活及社会功能等产生不良影响。 ?心理健康教育治疗策略,着重于以下一个或几个方面:① 提高药物依从性;② 了解复发的因素;③ 识别复发的预兆征象;④ 应对应激性生活事件;⑤ 性因素; ?认知行为治疗(CBT)治疗的侧重点与治疗技术的使用,与单相抑郁症的治疗不完全一样,有其特殊性。程序是:① 帮助制定每日活动计划表 ② 促进愉快体验 ③ 进行转换法处理 ④ 采用认知重评法 ?人际和社会节律治疗(IPSRT)双相情感障碍的人际和社会节律治疗与人际心理治疗不完全一样,更强调和关注生活事件在患者的社会和生理节律中所起的作用。 理论假设为:症状是由作息惯例的改变、社会刺 激的变化、以及神经递质的失调所导致的。患者应该 学会监测日常生活规律、作息节律、社会刺激水平等 与情绪之间的内部联系和相互影响。 老年期痴呆老年期痴呆是老年人脑功能障碍导致的以认知、行为和人格变化为特征的一种综合征。它是一种获得性的持续性智能损害。? 老年性痴呆,或称Alzheimer型痴呆(AD) ? 血管性痴呆(VD),主要为多发性脑梗死性痴呆 ? 其他原因所致的痴呆 ?认知功能训练目的:通过反复给予定向和记忆强化,以提高患者的认知能力。 记忆训练:训练记忆力被称为脑细胞的“体操运动”。经常做这种“体操”,可以防止脑的老化,是健脑的良方。??智力训练:与记忆训练是紧密结合在一起,分为观察力、自然事物分类能力、数字与数学计算能力、视觉空间辨识能力与想象力5个方面。?右脑训练:使用一些右脑功能训练游戏,对右脑后半部意欲中枢进行感性刺激,使脑功能得到明显改善。如:麻将、五子连珠、象棋、跳棋。 儿童孤独症又称自闭症,是广泛性发育障碍的一种亚型。以男孩多见,一般在出生后30~36个月(即2周岁半至3岁)内发病。多数患者在婴儿期即已出现早期症状,至12~30个月症状明 朗化。 临床表现三大类症状(即所谓Kanner三联征)?社会交往障碍 ?言语发育障碍 ?兴趣范围狭窄及刻板、僵硬的行为模式 ?觉异常 ?认知和智力缺陷 前三类症状有诊断价值,而后两类症状则特征性不强。 治疗原则教育和训练为主、药物为辅对孩子 行为宽 容和理 解 异常行 为的改 变和变 更 特别能 力的发 现、培 养和转 化 ?教育训练目前在没有药物能治愈儿童孤独症的情况下,教育训 练显得非常重要。只有充分的教育训练,才能够最大程度 地促进患儿各方面能力的发展,最大程度地促进患儿的社 会适应,改善患儿的生活质量,减少家庭的负担。 结构化教育 应用行为分析疗法(ABA) ?感觉统合训练目前主要运用于儿童多动症和儿童学习障碍的治疗,也广泛运用于儿童孤独症的治疗。适用于4~12岁的自闭症儿童,每次1小时,每个星期2~3次。器材:滑板、滑板滑梯、布袋、平衡台、摆荡平衡木、 独脚椅、蹦蹦床、脚步器皮球(趴地推球)、羊角球、吊 缆插棍、旋转吊缆等,用于对感觉统合失调的儿童进行临 床治疗和行为矫治。 ?听觉统合训练通过让受试者聆听经过调制的音乐,矫正听觉系统对声音处 理的失调,并刺激脑部活动,改善语言障碍、交往障碍、情绪失 调和行为紊乱。①检查外耳道,清除耵聍; ②患儿要接受18到20次的听力训练,每次30分钟。多数情况下,10 天一个疗程,每天两次,可以连续进行,也可在中间休息1~2天; ③病人所听的是经过加工的音乐,所谓加工音乐,指随机删除了低 频和高频的CD音乐; ④音量不要超过85分贝,根据病人的舒适度,尽量用较低的音量或 者中等度音量;同时,应该强调的是,病人对声音强度的知觉还取 决于音调; ⑤在治疗前、治疗中、治疗后都需要获得听力图; ⑥AIT涉及听力学、行为分析和处理、教育问题、病人及家庭治疗后 的咨询。 ? 游戏训练治疗师训练并指导父母,通过特殊的以儿童为中心的游戏治 疗程序,帮助父母为他们的孩子营造出一种易接受的、安全的,使儿童能充分表达他们的感受,并建立起对自己和父母的信心。(1)治疗师向父母解释基本与方法 (2)治疗师演示游戏治疗的过程 (3)治疗师训练父母掌握最基本的游戏治疗技能 (4)父母在治疗师的引导下与自己的孩子进行游戏活动 (5)父母在家里开展游戏治疗,将这种技能扩展到日常的生活中 ?药物治疗由于有关孤独症的病因学和生化异常改变没有完全阐明, 到目前为止,孤独症没有特效药物,尤其对于核心的语言和 交流障碍缺乏有效药物,但在其他的行为控制方面抗药、抗抑郁药以及中枢兴奋剂等药物有一定效果。 思考题1.精神康复的概念及原则?2.试述社区精神康复的主要形式?3.常见精神疾病的康复方法?