将参与计分的9个自评条目组成睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、药物、日间功能障碍7个成份每个成份根据患者的具体情况分别按0、1、2、3计分 累积各成份得分为PSQI总分 总分范围为0 21。得分越高 表示睡眠质量越差。 临床痊愈睡眠时间恢复正常或夜间睡眠时间增加至6h以上 睡眠深

　　将参与计分的9个自评条目组成睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、药物、日间功能障碍7个成份每个成份根据患者的具体情况分别按0、1、2、3计分 累积各成份得分为PSQI总分 总分范围为0 21。得分越高 表示睡眠质量越差。 临床痊愈睡眠时间恢复正常或夜间睡眠时间增加至6h以上 睡眠深沉 醒后充沛 显效睡眠明显好转 睡眠时间增加3h以上 睡眠深度增加 有效症状减轻 睡眠时间较前增加不足3h 无效睡眠无明显改善或反加重者。 西医疗效评定根据治疗前后PSQI见附录二 评分计算疗效指数。计算方法 疗效指数 治疗前评分 治疗后评分 治疗前评分 100 显效睡眠明显好转 疗效指数 70 有效症状减轻 疗效指数35 70 无效睡眠无明显改善 疗效指数 35 患者均以不能获得正常睡眠为主诉表现为夜间不易入睡或睡而易醒 甚则彻夜不眠 常伴头疼、头晕、耳鸣、健忘、心悸、烦躁 舌质紫黯 有严重睡眠障碍、抑郁等疾病史心肝肾等功能严重损害者 不符合纳入标准未按用药 无法判断疗效或资料不全等影响疗效和安全性判断者 分组方法病例均选自2010年01月 2010年12月在广西中医学院第一附属医院脑病科门诊及病房就诊的60例卒中后睡眠障碍的患者。在病人知情同意的情况下 按照先后顺序随机分为血府逐瘀汤加减治疗组和片对照组 每组30例 按序号依次给药。 治疗方疗组用血府逐瘀汤加减 当归12g 川芎15g 赤芍15g 生地15 桃仁9g红花9g 柴胡12g 牛膝15g 枳壳15g 桔梗15g 甘草9g。 兼有气虚加黄芪30g 党参15g 兼肾阴虚加枸杞子10g 女贞子10g等 每日1付 早晚2次分服 所有中药均由我院中药房提供且由我院煎药室提取每袋150ml。 对照组口服片 批准文号国药准字H43020697 口服2mg 备注两组同时对并发症进行处理 如血压升高者可用常规降压药 糖尿病患者可用降糖药对症治疗等。 观察指标和方法观察指标 血府逐瘀汤治疗中风后不寐两组治疗前后PSQI的变化评分、中医症状疗效、单项症状改善情况。 症状积分方法记录并评价病人常见的几个症状表现 失眠 头晕 神力 心烦 心悸 健忘。症状积分量表 见附录三 10 数据处理和处理方法试验数据以均数 标准差表示 计量资料采用t检验 计数资料采用x2检验 等级资料采用Ridit分析 所有数据均经SPSS10 0处理。 一般资料分析治疗组男性16例 女性14例 对照组男性17例 女性13例 两组经x2检验 x2 7813两组性别分布差异无统计学意义。治疗组50 60岁3例 60 70岁18例 70岁9例 对照组50 60岁2例 60 70岁20例 70岁8例 两组经t检验t 652两组年龄分布差异无统计学意义。60例病人中 中风距入组时间最少为16天 最多为82天。治疗组与对照组比较 经t检验 05差异无统计学意义。 见表1 表1性别、年龄、病程比较 组别 例数 性别 年龄 治疗组30 16 14 66 57 18637 61 780对照组 30 17 13 65 80 84538 72 治疗组和对照组比较年龄、性别、病程比较 经x2检验 05差异无统计学意义。 PSQI积分结果治疗前后PSQI评分变化情况 结果见表2 表2两组治疗前后PSQI积分情况比较 组别 例数 治疗前 治疗组30 12 63 732对照组 30 12 40 05。结果 两组治疗前PSQI评分比较无显著差异 而治疗后PSQI评分均出现下降 治疗后两组PSQI评分比较有显著性差异 失眠疗效比较结果见表3 表3失眠疗效比较 组别 例数 痊愈 显效 有效 无效 有效率 治疗组 30 对照组30 1210 与对照组比较但经卡方检验 05将其愈显率与对照组比较 05。结果 治疗组及对照组都对脑卒中后不寐有较好的疗效 但两组治疗效果没有显著差异。 中医证候单项症状治疗前后变化比较结果见表4 表4中医证候单项症状治疗前后变化比较 单项症状 治疗组 对照组 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 失眠 885神力 015心悸 932心烦 008头晕 679健忘 504脉象 经分析比较治疗组与本组治疗前比较 05其治疗前后差异具有统计学意义 对照组除健忘外 05差异有统计学意义。两组各单项症状治疗后比较 05差异有统计学意义。 不良反应在副作用方面 治疗组及对照组均未见严重不良反应 但服用艾司 12 唑仑片患者中有4人感口干 2人第二天清晨有头晕乏力感轻微的不良反应。 中风的病因病机中风发生的病因病机 历代医家立论不尽相同 有真中风类中风之分 有中和中脏腑之别。《内经》中虽没有中风的病名 但有关中风的论述较详。在病因方面 认识到感受外邪 可以诱发本病。如《灵枢〃刺节真邪》云 独留发为偏枯。”《素问〃生气论》云 “阳气者 大怒则形气绝 使人薄厥。”在《内经》理论指导下在唐宋以前 以“外风”学说为主 中风多主以“内虚邪中”立论 如东汉〃张仲景认为“络脉” 风邪入中是本病的主因。唐宋以后 许多医家以“内风”立论 如张元素认为“风本生于热 以风为标。”刘河间力主“合火暴甚” 李东垣认为“正气自虚” 朱丹溪主张“湿痰生热” 明代著名医家张景岳“非风”之说 清代任指出中风是由“气虚血瘀”而成。至此对中风的病因病机认识渐完善 其基本病机属失调 气血逆乱。病位在心脑 与肝脾肾相关 病质多属本虚标实 肝肾阴虚 气虚血瘀为致病之本 不寐的病因病机《内经》中《灵枢〃大惑论》“卫气不得入阴 《灵枢〃淫邪发梦》“邪从外袭……使人卧不得安而喜梦”等说明是产生失眠的重要因素。《灵枢〃寒热病》 交于目锐眦阳气盛则瞋目 阴气盛则瞑目。”《金匮要略》 “虚劳虚烦不得眠 酸枣仁汤主之。”是由肝阴不足 心血亏虚所致。肝阴不足则郁热内生 心血不足则不安 所以虚烦不得眠。张景岳在《景岳全书〃不寐》将本证分为 13 有邪与无邪两种情况 认为 “有邪者多 无邪者多虚证” 无邪是指 “思虑劳倦惊恐忧思 及别无所累而常多不寐者 总属真阴精血之不足 不交 而神有不安其室耳 ”不寐的病机 无论有邪、无邪 均可以“寐本乎阴 神不安则不寐。其所以不安者一由之扰 一由营气之不足耳。”概述之。唐代王熹《外台秘要》和孙思邈《备急千金方》等著作中又提出了胆寒不得眠 并利用温胆汤治疗取得良效。《辨证录》 “有人昼夜不能寐 此心肾不交也盖日不能寐者 乃肾不交于心 夜不能寐者 乃心不交于肾也。今日夜俱不寐 乃心肾两不相交耳 ”《医学心悟〃不得卧》 “有胃不和卧不安者 此食积也保和汤主之。有心血 卧不安者 此因思虑太过 归脾汤主之”。《圣惠方》“胆虚不眠”为“五脏虚邪干淫于心。”强调心疾在失眠病中的地位列出益气宁神之剂 《济生方》阐明“思虑过制 耗伤心血”及“惊忧思虑 气结成痰 留蓄心包”之理 出养心宁神 化痰镇静之法。任《医林改错》 指出 “夜不能睡 用安神养血药不效者 中风与不寐的关系中风后不寐是一个复合病名 中医古籍对此病名并无记载 它是卒中之伴发病 其临床表现既有中风所致半身不遂、偏身、口舌歪斜、言语赛涩等神经功能缺损的表现同时又伴有睡眠障碍。 中风主要是脏腑失调 营卫气血运行紊乱导致瘀血阻滞 失眠主要是不通气血衰少所致失养或脑神失充。中风后病人气血更虚 加之阴亏于下 肝阳暴涨于上 故而不寐 使筋肉的气血更虚从而加重病情 。可见二者有其深在的生理病理联系并相互影响。而脑卒中恢复期多为气虚血瘀受阻 久病血虚 加之脑卒中患者多年迈血少 脾气虚引起心血不足 心失所养 不安而不寐 只有血脉畅利 血液供给充足 思维敏捷。七情内伤常影响气机的14 升降、调畅 气机紊乱则血脉随之不畅气血失和使心脑失于濡养 神气不宁 故变生失眠等症。正如《景岳全书〃不寐》中说 “无邪而不寐者 必营气不足也 血虚则无以养心心虚则神不守舍”。而中风后失眠的病理基础多为气阴亏虚 痰瘀阻窍。其中瘀血贯穿中风病的始终。中风恢复期病人 人体气血运行不和 则易产生痰瘀病理产物 则失养、阳不入阴、神机不能守舍至入睡困难 中风病人老年人居多 多气血不足 络脉 尤其在气候突变之际 风写程序入中 气血痹阻 至血脉不充 气机衰弱 加重瘀血。故中风后不寐的病机主要以瘀血阻滞为主。 中风后不寐的病因病机较复杂 有的病情较重甚至危重 康复时间长的特点 给家属带来经济上、上的压力 和各种各样的家庭问题。运用血府逐瘀汤加减治疗中风后不寐 以期通过本课题的观察研究 总结出中风恢复期不寐行之有效的治疗方法。从而加快中风恢复期患者的整体康复。 即四逆散和桃红四物汤加桔梗、牛膝而成。当归、生地、养血活血桃仁、红花、活血化瘀 桔梗开肺气 载药上行 合枳壳则降上焦之气而宽胸 尤以牛膝通利血脉 引血下行 桔梗、牛膝两药一升一降 使药力上行下达 交通。全方活血化瘀而不伤正、疏肝理气而不伤气为特点 达到运气活血、化瘀通络的功效 血府逐瘀汤有抗焦虑、除心烦之功效失眠患者异常焦虑的情绪 会导致大脑皮层紧张 交感神经兴奋 引起血管痉挛 从而使脑供血不足 造成脑细胞能量代谢障碍 神经元异常放电 这些又会加重失眠 形成一个恶性循环。现代药理研究表明 柴胡、川芎有镇静作用枳壳、红花能有效扩张冠状动脉 增加冠脉血流量 改善脑供血 且枳壳同柴胡、赤芍配伍能有效防止过量钙进入细胞内 干扰脑血管的收缩 脑组 15 织对缺氧的耐受力 全方配伍有扩张血管、增加脑血流量、改善局部循环和营养状况 增加脑部能量代谢 提高神经元细胞活力 从而改善睡眠的效果 故应用血府逐瘀汤治疗中风后失眠尤其失眠 疗效显著 值得临床应用。 中风后失眠的现代研究据报道约95 脑卒中患者伴有失眠和睡眠结构紊乱 表明失眠已成为脑卒中患者常见的继发症状。卒中后睡眠障碍发生时间与病情严重程度有一定联系 无意识障碍的脑卒中患者多在入院后1周内出现明显的睡眠障碍 而伴有意识障碍的患者多在后3d内发生 卒中后失眠的解剖部位目前研究认为与睡眠有关的解剖部位相当广泛 包括额叶底部、眶部皮质、视上核、中脑被盖部巨细胞区篮斑缝隙核、延髓网状结构区以及上行网状激动系统等 丘脑前部的视交叉上核是调节人昼夜节律的生物钟如大面积脑梗 死或大量出血时脑组织水肿 脑细胞受压出现功能障碍。动物试验丘脑下部、前部、内侧部 视上区、视前区 以及灰结节腹侧部主要功能是控制副交感神经活动 外侧部和后部则交感神经活动 丘脑下部、前部 动物呈现性脑水肿 10 。脑卒中其他异态睡眠出现于一些脑干损害者 如脑桥被盖部梗死导致的REM 睡眠或梦游等 11 。丘脑和脑干由于是睡眠中枢所在 其卒中后引起严重持续性睡眠障碍 12 13 。研究报告指出 脊髓后侧卒中、幕上和幕下梗死等导致的睡眠结构的改变也是病理生理之因 14 18 。通过对临床上卒中患者睡眠障碍的观察 发现卒中部位、病变范围与卒中后睡眠障碍发生有密切关系 而与卒中的性质 出血或梗死 关系较小 19 卒中后中枢神经递质和细胞因子失衡正常生理情况下 HT参与控制疲倦感和睡眠状态维持必须依赖高水平的5 HT。时5 HT神经元的兴奋性最高 进入非快速眼动 NREM 睡眠期后其兴奋性开始下降 在快速眼动 REM 睡眠期其兴奋 16 性最低。故降低神经细胞外的5 HT浓度可以促进睡眠。兴奋5 HT的神经元可以使睡眠时间延长。同时5 HT又是产生NREM睡眠期的主要神经递质 卒中患者5 HT浓度下降 且在脑损伤 脑缺氧情况下5 HT在损伤区或缺血区聚积 致使睡眠一周期、REM、NREM发生改变。 褪黑素与睡眠关系一直引人注目。结果表明 褪黑素有明显的效果。它能自然生睡眠 矫正紊乱的昼夜节律。其机制可能与脑内r 氨基J酸影响有关。而脑内r 氨基J酸特别是下丘脑内的r 氨基J酸对睡眠一过程有调节作用。而卒中患者可影响褪黑素的代谢 从而影响睡眠节律发生变化 20 HT、褪黑素、前列腺素D2P2 在睡眠节律中可能起睡眠的作用 研究细胞因子白细胞介素1 IL 也是一种睡眠因子对NREM睡眠有影响 对REM睡眠影响较弱。卒中患者脑损伤可能影响上述神经递质和神经肽的正常和合成 造成了睡眠周期的紊乱。 脑卒中与心理因素的关系脑卒中后患者出现角色转换 肢体瘫痪甚至卒中生命 造成患者的性和日常生活能力下降安全感和价值感消失 心理负担加重 患者易出现焦虑、恐惧、悲观等消极情绪 从而引起睡眠障碍 脑卒中并发焦虑、抑郁或其他症状 脑卒中后伴发的抑郁情绪与睡眠有较大的关系 21 其他因素一般情况下正在睡眠时脑血流量、血流速度、血容量均会增加 而脑梗死后患者在睡眠时脑血流量、血流速度、血容量可能减少 急性脑卒中后患者特别是病情较重患者肢体运动障碍突出 肌强直和肌紧张加重 夜间疼痛性抽搐 翻身行动不便 夜尿增多 起床困难等现象导致睡眠时间相对减少以及睡眠结构紊乱 卒中后使用一些影响的药物也可引起睡眠障碍 22 失眠的药物治疗17 中医认为失眠之因 在于机体内在气血、脏腑功能失调 对120例患者均采用丹栀逍遥散加味方治疗失眠痊愈39例 显效53例 有效18例。雄禄等 24 从心论治运用养阴安神口服液能减少正常小鼠以及阴虚失眠小鼠的自发活动次数 具有确切的中枢作用 能用于治疗阴虚失眠证。邹氏 25 等从脾胃论治运用补中益气汤加减治疗失眠症120例 治愈72例 显效34例 有效8例 总有效率达95 26等从肾论治采用益脑胶囊治疗失眠125例 与对照组对比 治疗组总有效率93 对照组有效率为75 27等从痰论治运用百合温胆汤与安慰剂对照治疗痰热内扰型失眠 结果显示 两组痊愈、显效和总有效率均有显著差异。邓存国 28 从瘀论治用活血化瘀疗 以血府逐瘀汤加减失眠60例 治愈3l例 显效l5例 有效l1例。而中风病人以中老年人居多 且病程较长 多气血不足 痹阻 至血脉不充 气机衰弱 加重瘀血 血府逐瘀汤加减治疗加减治疗中风后不寐 能够把二者很好的结合起来。 西医常用的有镇静药物 镇静药物常用苯二氮革类及吡咯酮类 如舒乐安定、氯羟安定、唑吡酮。Li等 29 比较氯羟安定、唑吡酮治疗卒中后失眠的疗效 发现二者在睡眠质量、睡眠深度的改善及日间的疲劳感、程度、情绪变化上都无明显区别。抗抑郁药物有高选择5 HT再摄取剂及三环、四环类抗抑郁药物。国内常用氟西汀 国外米安色林使用较多。虽然三环、四环类可以使患者镇静 但其缩短慢波睡眠 改变了正常睡眠的结构 长期应用可以引起头昏、肌无力、记忆力减退、并易于成瘾和产生戒断症状 过量时可导致昏迷和呼吸。研究 对一些丘脑和中脑梗死的患者应用苯丙胺、盐酸哌醋甲酯和多巴胺激动剂后嗜睡症状能得到改善 200mg莫达非尼可以改善双侧中脑旁正中梗死睡眠过度 30mgd、左旋多巴100mg 可以改善脑卒中的预后30 。有报道提示 中枢兴奋剂及金刚烷胺对其他神

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