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  • 颅脑外伤后凝血障碍的机制、诊断和治疗最新进展丨颅脑创伤-神经重症病例周刊(特刊)
  •   。专栏面向全国收集颅脑创伤-神经重症病例,经专家审核通过及点评后刊登。文章仅代表作者及专家观点,如有不同见解,欢迎同道斧正!邮箱:

      今天为大家分享的是《颅脑创伤-神经重症病例周刊》特刊:2017年8月《柳叶刀》“颅脑外伤后凝血障碍的机制、诊断和治疗最新进展”中文版,感谢大学第二医院李瑞豪

      很多颅脑创伤患者入院时的常规凝血检查结果异常,增加了相关的并发症发生率和死亡率。进一步检查会发现一系列变化:如血小板功能及数量的变化,抗凝与促凝因子以及纤维蛋白的变化,以及凝血系统与血管内皮、脑组织、炎症反应及血流动力学的相互作用。凝血功能障碍的程度影响颅脑创伤病人的预后。颅脑创伤患者的治疗一方面需要关注持续低凝状态和再出血的风险,另一方面也要预防持续高凝状态下的血栓形成。

      颅脑创伤仍然是最常见的创伤死亡原因,预计到2020年,将超过许多其他疾病,成为导亡和的主要原因。凝血功能障碍是颅脑创伤患者常见的并发症,影响患者病程转归,近2/3的患者在入院常规检查时发现凝血功能异常。凝血功能障碍包括低凝状态(长期出血,血肿进展)和高凝状态(血栓形成风险高),两者可在脑外伤后同时发生。本文主要关注的是低凝状态以及再出血风险,但应注意:高凝状态继发的血栓形成风险同样不容忽视,两者相互作用也可造成出血风险增加。

      颅脑创伤并发不同程度的凝血功能障碍多提示预后不良,报告的死亡率在17%到86%之间,具体见表1。以前,颅脑创伤主要发生于年轻人。而现在,颅脑创伤患者的平均年龄正在增加,超过50%的TBI患者已经超过50岁。在这些老年患者中,受伤前使用药物治疗(如口服抗凝剂或者血小板剂)会导致出血风险增加。摔倒是老年人发生TBI的常见原因,易造成脑挫裂伤,同样可导致出血风险增加。

      即使不考虑患者年龄,头部外伤时的冲击力对大、小血管产生剪切力,可能导致硬膜外、硬膜下、蛛网膜下腔出血或颅内出血,或合并多种类型的颅内出血,常需要手术治疗。

      在合并脑挫伤时,脑血管损伤(特别是微血管或者血脑屏障)可能导致出血病灶的进展。TBI可能会出血和凝血之间的复杂平衡,从而加重原发损伤。很多研究致力于探索TBI后凝血功能紊乱的机制,如血小板数目和功能障碍、内源性促凝和抗凝因子的变化、内皮细胞活化、低灌注和炎症反应。但这些改变对预后的影响以及能否成为改善预后指标还有待阐明。

      治疗策略主要集中在处置低凝状态下的长期出血风险,但也要同时兼顾高凝状态下血栓形成的风险。即使没有TBI,严重的创伤后凝血功能障碍也是一种常见的并发症。这些患者的治疗方法包括“损伤控制手术”、及时行成分输血重建凝血平衡,以及液体复苏疗法。但是,目前尚不清楚这些治疗方案是否同样适用于TBI患者。由于颅内出血病灶的进展可能随时危及生命,因此补充凝血因子在TBI后有重要的意义。

      凝血障碍的定义和检测方法对于统计发病率至关重要。最常见的凝血障碍的定义是:常规凝血化验(CCAs)结果异常,如凝血酶原时间(PT),或凝血酶原活动度(PTA),这些指标可以换算成国际标准化指标(INR),严格来说INR是用来监测抗凝作用疗效的最佳试验。

      因为对TBI和凝血障碍的定义不同,文献报道入院TBI的凝血障碍发病率在7%~63%之间(见表1)。凝血障碍在严重的TBI患者发病率超过60%,但是在较轻微的头部损伤并不常见(1%)。TBI的凝血障碍发生率也随创伤的严重程度而升高,并且相比较于钝器伤,贯穿伤的发生率更高。单纯钝性TBI引起凝血障碍的因素详见表2。

      符合TBI合并凝血障碍定义的人数在受伤24小时内可以翻番。TBI患者的凝血障碍与进展性出血损伤(PHI)和颅内出血(ICH)密切相关,在所有的TBI合并凝血障碍患者中约有一半在伤后48小时内会在原有的脑挫裂伤基础上发生出血。从受伤到出现凝血障碍的时间间隔与受伤的严重程度成反比(受伤越重、出现凝血障碍越早),对凝血系统的影响可以至少持续到伤后第三天甚至更久。有凝血障碍和脑实质挫伤的老年患者要比年轻患者更有可能发生PHI。是否继发凝血障碍是TBI患者预后的一个强有力的预测因素。与没有继发凝血障碍的TBI患者相比,继发凝血障碍的TBI患者的死亡风险高9倍,不良预后风险高30倍。因此,凝血障碍对于TBI的预后是一个不利因素。

      现在由于心血管疾病高发,老年TBI患者经常服用抗凝药和抗血小板药,这两种药都是明确会引起TBI患者出血增加和不良结局的原因。根据一项meta分析,TBI患者服用华法林其不良结局发生的风险是不服用华法林患者的两倍,但是一项类似的关于服用抗血小板药物治疗的研究并没有提示有明显增加的风险。其他的一些研究表明尽管在较轻微的TBI患者中,伤前服用抗血小板药物发生创伤性ICH的风险比未服用抗血小板药物的患者高两倍,老年人的风险尤其高。伤前服用氯吡格雷或者华法林是创伤性ICH进展和预后不良的预测因子。

      通常认为TBI患者凝血障碍的临床过程和出血增多是由于高凝状态向低凝状态的快速进展——例如,受损脑组织首先促凝血的组织因子,然后高凝状态下凝血因子不断地被消耗,最后导致机体呈低凝状态,导致出血增加。然而,这是把TBI之后一系列复杂的病理生理变化过分简单化了。无论是否存在脑组织损伤,血小板功能紊乱、内源性抗凝作用、血管内皮细胞激活、纤维蛋白原变性、炎症反应和纤溶亢进,这些引起凝血障碍的病理生理学机制都会引起增加再出血的风险。更好地研究这些机制和通可能会促进凝血障碍的诊断策略的发展并且发现新的潜在的治疗靶点。

      在没有血管/微血管损伤以及BBB的情况下,凝血障碍本身并不能导致颅内出血。一个典型的脑挫伤患者,微血管的受压破裂会立即导致一个出血性脑挫伤。在损伤作用周围的区域,大部分对机械的在微血管被激活,引起级联反应,随后导致微血管的结构。这些过程可能也会发生在没有原始损伤的脑组织,这部份出血性脑挫伤在首次CT检查时不明显,复查CT扫描才能发现。

      微血管系统的损伤和血脑屏障的进一步触发了血小板与血管内皮和内皮基质之间的相互作用,激活血小板,在受伤部位形成血小板栓子,这是凝血的第一步。低血小板计数和血小板功能异常是凝血障碍的主要因素,且会增加TBI患者再出血的风险。例如,血小板计数低于175×109个/L会增加ICH进展的风险,血小板计数低于100×109个/L相比较于血小板计数高的病人其死亡的风险增加了9倍。TBI患者在最初受伤后的几天内可能出现血小板功能亢进,即使没有出血,也有血小板计数降低和自发性血小板聚集的现象。血小板的过度活跃和消耗,也可能导致继发性血小板减少,最终造成血小板耗竭,导致出血风险增加。

      值得注意的是,临床上即使血小板计数正常也有可能存在血小板功能障碍。血小板功能障碍表现为腺甙二磷酸(ADP)和花生酸(AA)活化血小板能力的降低,这是由于了腺甙二磷酸(ADP)和花生酸(AA)受体。这种受体的是单纯性TBI患者凝血障碍的一个常见特征,可于多系统创伤、休克、低灌注状态而发挥作用,提示TBI患者可能是通过一种独特的机制诱发严重的血小板功能障碍。

      脑组织中的TF通常是由BBB隔离开来的,不会与凝血因子结合。但直接的血管损伤可导致脑组织在血液和血小板中,会TF并且与VIIa因子广泛结合。这种结合触发了外源性凝血途径,导致继发性高凝状态,并且随后出现血小板功能障碍和耗尽以及弥散性血管内凝血。弥散性血管内凝血可能发生在TBI后的6小时内,其特征是凝血系统激活的级联反应,导致纤维蛋白沉积,血管内微血栓形成和创伤后脑梗塞,并且由于凝血因子和血小板的消耗从而导致进一步的血小板耗竭。

      在血循环中也有少量具有生物活性的TF作为血液内源性TF存在,它们可以与外伤激活的TF一起整合到激活的血小板表面以及微粒上,这可能会进一步扩大的凝血反应。微粒就是各种细胞死亡或是受到损害和压力的刺激后,从细胞膜上的0.1-1毫米的磷脂囊泡。TBI之后由于受损的大脑产生了大量的微粒,促进了凝血因子结合到膜上使促凝血复合物得以形成。TBI发生后短时间内,凝血因子和血小板系统性消耗会导致纤维蛋白原浓度和血小板计数降低,进而引起出血增加。

      梦见老虎咬人

      TF过度激活凝血可以引起TBI后的纤溶亢进。目前提出了多种机制,例如受伤脑组织局部内生组织型纤溶酶原激活物(tPA)和尿激酶型纤溶酶原激活物(uPA),或是由于a纤溶酶剂的减少导致纤溶酶的增多。纤溶酶是引起纤维蛋白溶解的主要效应物,其是血循环中纤溶酶原的裂解产物。最近研究提示纤溶系统的可能是TBI患者易发生高凝状态的另一机制。

      复合性TBI和休克也会立即激活凝血机制,进而激活C蛋白通,促进对凝血因子Va和VIIIa的,纤溶亢进和炎症反应。TBI相关凝血功能障碍尤见于乳酸酸中毒患者,低灌注也会激活C蛋白通促进纤溶亢进。最终,创伤后炎症反应可能会导致C蛋白耗尽,进而增加感染和血栓栓塞的风险。

      不加地静脉注射液体增加了血液稀释造成的医源性凝血障碍,凝血障碍、低体温、酸中毒大大增加了患者的死亡风险。低体温主要是了凝血酶的产生和纤维蛋白原的合成,而酸中毒了凝血因子和活化血小板表面带负电荷磷脂的相互作用。此外,TBI患者伤前服用抗凝药可能影响凝血因子的活性,或减少了凝血因子的生成,造成凝血障碍。

      CCAs仍然是目前最常用的评估凝血功能的方法,有利于对TBI患者做出结局的预判,但是无释TBI继发凝血障碍潜在原因,如血小板功能异常、纤维蛋白原缺乏等。相比之下,在全血中进行的血栓弹力图和凝血酶生成试验,可以对整体凝血能力,血凝块形成动力学,以及血凝块形成后稳定性等信息提供更好的评估。临床上对受伤患者急性复苏阶用这些检验来监测和指导血制品的替代疗法越来越受到关注。有报道称血栓弹力图更适用于预测严重TBI患者的预后和转归,并且与CCAs相比其更高效,这可以及时的调整治疗方案。并且与CCAs相比,血栓弹力图可以更快监测到纤维蛋白级联反应中能性损伤(图示2)。

      血小板功能测试,比如血小板功能分析仪(p-100)、血小板描记图等,可以用于检测血小板功能障碍或治疗性血小板。血小板反应试验的一个特殊作用是检测和抗血小板药物应用,这在个体之间差异很大。然而,血小板的功能试验在研究机构之外的医院中并不能随时可用,质控的建立也很不完善,而这些测试在血小板计数低的情况下更不可靠。对急性损伤患者使用上述检验方法的尝试仍在进展中。

      早期纠正TBI凝血障碍与预后明确相关,在入院时立即监测并纠正凝血障碍。尽管人们对纯化或重组因子(如浓缩凝血因子)和氨甲环酸和去氨加压素的研究越来越多,但治疗TBI相关的凝血障碍最常见的方法是补充血液成分,包括新鲜冰冻血浆和血小板浓缩物。由于缺乏具体的指南,TBI并发凝血障碍的治疗策略基本与系统性创伤后凝血障碍的治疗相同,但TBI并发凝血障碍要维持平均动脉压≥80mmHg(维持正常的脑灌注压)并且需要保持更高的血小板计数( 100×109血小板/ L)。以治疗系统性创伤患者的凝血障碍为例,改善血液成分疗法可以改善预后。标准的治疗方案是以1:1:1的比例输注浓缩红细胞、新鲜冷冻血浆以及浓缩血小板。成分输血疗法的最佳方案仍在探索中,以血栓弹力图等客观指标指导治疗有望获得更好的效果。

      红细胞是最常见的输血成分,在止血过程中有重要作用,可以迅速提升血红蛋白浓度,但对于重症TBI患者血红蛋白的目标值,目前尚无共识。由于可能受到大量混杂因素的影响,关于最佳输血策略的临床研究很少。在重症TBI患者初次手术时,将血红蛋白浓度提高超过28%,对预后无明显影响,因此对这些病人是否应积极输血治疗仍有疑问。在一项随机试验中,应用红细胞生成素和维持血红蛋白浓度在10g/ dL以上的实验均未能改善TBI患者6个月的预后。与7 g/ dL的输血阈值相比,10g/ dL输血阈值与不良事件发生率较高有关。一个平均7天的血红蛋白浓度低于9 g/ dL的重度TBI患者与医院死亡率增加成正相关。输注红细胞也可能与中度贫血的TBI患者长期功能预后不良有关,这仍存在争议。

      综上所述,除非对贫血的耐受性较差,否则应当实施性的红细胞输注策略。对TBI患者进行输注红细胞的系统评价,发现相关文献的异质性高,缺乏在TBI中指导输血策略的临床。临床医生必须结合病人的临床表现等多方面因素进行评估,而不是使用特定的阈值来指导输血。血液储存时间并不影响效果,如果需要输血,患者可输注在许可期内的任何时间点血红细胞,而不是将范围在仅保存少于10天的新鲜血红细胞。

      在一般(非TBI)创伤文献中,对血浆的早期经验使用有很多报道,但是这些治疗方案是否适用于TBI人群仍然不清楚。对重度TBI患者经验性给予FFP,合并凝血障碍的TBI患者单独给予FFP或联合浓缩红细胞输注有可能引起副作用并和功能预后不良相关。两项回顾性研究提示对颅内多灶出血早期输注血浆,对单纯TBI患者按比例输注血制品可能更有益。在受伤前未有抗凝治疗的TBI患者,可以用血浆维持PT和APTT不超过正常水平的1·5倍,在没有大量出血的患者中应避免使用。

      输注浓缩血小板是一个有争议的线例大量输血的TBI患者的回顾性分析提示:血小板比例高与存活率的提高有关。在伴随中度血小板减少症的TBI患者中,输注浓缩血小板并没有改善患者预后。在轻度TBI、ICH和伤前行抗血小板治疗的患者中,输注浓缩血小板与改善短期结果无关,并且可能会使这些患者于不必要的输血风险,包括过敏反应、循环超负荷、肺损伤和感染。有五项回顾性注册研究支持在创伤性ICH且伤前曾接受抗血小板治疗的患者中输注浓缩血小板,但并不充分。前瞻性研究表明,TBI患者输注浓缩血小板更有可能改善阿司匹林引起的血小板功能障碍,而对创伤的血小板功能障碍无效。虽然合并伤前抗血小板治疗的TBI患者常被输注浓缩血小板,但目前研究数据表明输注浓缩血小板的功能作用仍然是不确定的。

      凝血酶原复合物(PCC)包含了非激活态的II、IX和X因子,以及数量不等的VII因子。目前除了难治性出血外,在创伤性出血患者中不推荐浓缩的凝血酶原复合物作为一线治疗。然而,早期使用PCC对于紧急逆转维生素K拮抗剂(VKA,如华法林)抗凝治疗引起的出血是有效的,且作为治疗危及生命的出血和调整INR的主要治疗。在多种不同临床情况下的使用PCC的血栓并发症发生率都很低(0·9%)。但是,反复使用PCC可能会增加血栓和弥散性血管内凝血的风险。与较低剂量(25 IU/ kg)相比,中等PCC剂量(35 IU/ kg)纠正TBI合并使用VKA患者的INR比例更高,速度更快。在治疗危及生命的大出血和快速促进凝血酶生成,四因子PCC是首选。如果无法获得四因子PCC,也可以用三因子PCC与少量的FFP联合使用。对TBI患者,无论是否服用VKA,给予PCC都能减少输血需求和花费,效果优于重组VIIa因子。当PCC和FFP连用时,可以快速纠正INR,大大缩短术前准备时间。对于需要大量输血的患者,PCC是否可以作为有效的辅助手段,目前尚不清楚。

      纤维蛋白原,称为凝血因子I,是形成血凝块的底物。由于早期凝血因子消耗增加,纤维蛋白原浓度下降,需2-3天后才恢复正常。急性期纤维蛋白原浓度下降与非TBI的创伤性出血患者的死亡率有关,可给予纤维蛋白原复合物或者冷沉淀,将其浓度应控制在在1.5-2 g/ L内。在TBI后期,血浆内纤维蛋白原浓度升高,可引起炎症,增加脑血管的渗透性。当纤维蛋白原高于正常浓度时应停止补充,防止影响愈合过程。

      有一项研究显示,与安慰剂相比,使用重组因子VIIa的TBI患者血肿进展更少,但这一发现的临床意义尚不清楚,因为效果不明显且患者的数量很少,而使用重组因子VIIa可提高血栓的发生率。另外两项小型研究显示,需要急诊行开颅手术的重型TBI患者使用重组因子VIIa后,凝血功能得到快速校正,可尽快进行手术干预。然而,在2010年发表的一篇系统回顾仅纳入了两项重组因子VIIa的试验,无法提供可靠的支持使用重组因子VIIa有利于降低TBI患者的死亡率或率。在一项小型前瞻性研究中,对87例单纯TBI合并凝血功能障碍的患者给予小剂量重组因子VIIa(20 mg/ kg静脉注射),在没有增加血栓栓塞事件的情况下,对于纠正凝血障碍和预防发生有一定疗效。在伤前使用VKA的患者中,使用重组因子VIIa可使INR快速正常化,但死亡率没有差异。目前,诸多数据尚不确定,无法提出对重组因子VIIa使用的一般性。如果应用了所有常规方法都无法控制大出血,可以考虑使用重组VIIa(超指证使用,Off-label use)。

      凝血因子XIII在维持血凝块稳定性方面起重要作用。在钙离子的存在下通过凝血酶激活XIII因子,XIII因子使纤维蛋白单体交联成稳定的聚合物从而形成一个稳定的血凝块。由于凝血因子稀释或者消耗导致XIII因子不足与临床上凝血障碍包括神经外科术后出血相关。体外研究已经证明了XIII因子在维持血凝块稳定性方面的重要作用,并且对tPA诱发的纤溶亢进有潜在的作用;然而这些发现是否能为TBI患者带来临床益处或指导治疗仍需研究。

      对CRASH-2试验中TBI患者颅内出血数据的亚组分析提示赖氨酸类似物TXA与安慰剂对比可能会减少出血量、局部缺血性病变以及死亡率。在CRASH-2试验中TXA总体获益仅限于受伤3小时内给药的患者, 3小时后给药则可能因脑内出血导致患者死亡率增加。在小鼠TBI实验中,TXA已经被证明可以在急性期tPA介导的纤维蛋白溶解和再出血,但是其增强了uPA的作用,因此会促进3小时窗口期后的再出血。这项发现是否适用于TBI患者仍然不清楚。两项关于TBI患者使用TXA治疗的随机试验的数据表明其显著降低了再出血的发生,但是早期使用TXA在临床预后上并没有明显改善。而另一项随机研究发现:重型TBI患者使用TXA并未减少血肿进展。

      临床上担心的是TXA可能会增加潜在血栓栓塞事件的风险,这目前还未在TBI患者中进行研究。CRASH-2试验表明使用TXA并没有增加血栓性事件,事实上还减少了心肌梗死的发生。一项关于接受冠状动脉手术患者使用TXA和使用安慰剂对比的试验表示,其并没有增加30天内血栓性并发症的风险但是术后癫痫的风险更高。然而,现有对于TXA的研究无法说明其对术后静脉血栓栓塞(VTE)和动脉栓塞事件的影响,仍需进一步研究。

      在少数急性脑出血患者中去氨加压素的使用可以改善血小板功能,但是其在TBI患者中的作用仍需更多研究,特别是在接受抗血小板治疗的患者中。到目前为止,并不在创伤患者出血情况下使用去氨加压素,也不在TBI患者中使用,因为会有加重脑水肿和颅内高压的风险。

      总而言之,在发现或怀疑有ICH时,应当停用所有抗凝血药物。当VKA相关ICH患者的INR达到1.4或者更高时,推荐使用维生素KINR持续正常化。给药应尽可能早,或与其他逆转药物同时给药。直到最近仍然没有快速逆转出血的方法。硫酸鱼精蛋白可以逆转普通肝素和低量肝素(LMWH)。如果在全剂量肝素输液情况下出现再出血就使用硫酸鱼精蛋白紧急逆转,表3总结了当前推荐的与抗凝治疗相关的TBI和ICH患者恢复凝血功能的逆转药物。

      血栓弹力图(ROTEM和TEG)相比于CCAs在评估即时止血和预测结局方面更有优势,进一步研究可能会增加其临床相关性。最近一篇综述表示对于出血的或者儿童,使用血栓弹力图指导输血比任何其他方法更能获得获益,减少输血需要和透析相关性肾功能衰竭。

      血栓弹力图已经被纳入指南,用于诊断和指导在活动性出血高危患者的治疗,但是这些测量值、治疗阈值以及实验室参数并没有很好地定义,所以需要进一步研究。当前使用止血药和血制品治疗的是基于专家共识(图示3)。这适用于大部分外伤患者,在找到更好临床之前也可以应用于TBI患者。

      TBI本身被认为是深静脉血栓的一个因素,在TBI后的数天内也观察到进行性和延迟出现的高凝状态。在主动监测和无预防措施的情况下,深静脉血栓形成(DVT)的发生率很高,据报道在重度TBI患者中高达54%。尽管有这些发现,但在TBI后预防血栓形成的安全性、时机和用药选择仍有相当多的临床不确定性。在TBI之后,预防DVT治疗可能导致颅内血肿扩张;在未服用抗凝剂且未排除进行性血肿扩张的患者中,持续出血的风险可能比没有预防DVT治疗的患者高出13倍。对长期卧床病人,DVT预防时可以使用各种类型的外部压缩设备,包括弹力袜、间歇充气加压装置和足踝泵。使用物理预防后DVT发生率为31%,肺栓塞率为3%,大多数的研究表明联合低肝素化学预防可进一步降低DVT的发生率。只有少量的研究提示肝素无效。

      在TBI患者中,不使用或使用普通肝素/低肝素预防DVT都存在明确的风险。目前大量文献表明,仔细考虑风险因素可以对高风险及低风险TBI患者进行血栓预防的合理分层,从而进行个体化治疗。将肝素预防性治疗推迟到伤后24小时,并限于出血风险较低的患者身上,这样再出血的风险与未给予肝素抗凝治疗的患者相似。可能导致肝素使用的因素包括最近使用抗凝剂或抗血小板治疗、凝血功能差、活动性出血或头颅CT提示出血性病变。在头颅CT提示出血性病变的患者中,如果反复的神经影像学没有出现血肿进展的,在24 - 72小时开始VTE化学预防则不会增加再出血的风险。

      最近更新的对23项研究的系统评价,在有稳定出血的TBI患者中,VTE化学预防似乎是安全的。在重型颅脑创伤且无再出血的患者中,3天内预防性使用肝素与神经系统恶化没有明确关联,并且预防性使用肝素可能产生一定的神经作用或减少的神经系统损伤。在明确显示病变进展的病人中,可以推迟预防VTE治疗,因为再出血的风险明显大于发生VTE的风险。回顾性研究通过反复CT检查发现:65岁以上的患者在抗凝治疗后有明确的再出血的风险。

      大量数据表明在神经监护室内中使用合预防措施可以在一定程度上提高疗效。仍需要更多的来证明药物预防VTE的疗效,治疗方案以及时机,但实验的设计和实施十分具有挑战性。2015年,XI因子被确定为VTE预防的新靶点。为了更好地制定血栓预防措施,应考虑到TBI严重程度以及受伤前是否使用抗凝治疗等诸多因素,并应在血栓弹力图结果的基础上,调整普通肝素或低肝素的剂量。

      在颅脑外伤的临床治疗中,紊乱的凝血/出血状态是持续的挑战。TBI患者凝血功能紊乱的相关数据以及凝血治疗策略与其他创伤不同,这方面仍缺乏相关数据。未来的研究应致力于阐明TBI发生后凝血异常的各种表型和机制,包括它们的临床表现,以及如何快速识别它们,尤其是血小板功能障碍和血管内皮异常,这在我们目前的认知中仍有不足。

      在TBI后及时、有针对性和个体化地处理凝血异常与经验输血疗法(成分或全血)相比,是否有助于避免继发性损伤且改善预后,还有待研究。此外,凝血因子、新型血提取物、生物工程止血剂等特殊治疗的作用还有待进一步研究。血栓弹力图可以提供在本系列论文中讨论的几种干预措施的实时效果信息,但应对其其阈值作出类似传统的凝固实验参数一样的定义。随着老年人越来越多的使用抗血小板和抗凝药物,在治疗TBI时应特别注意给予对应的精确治疗。

      (大学第二医院李瑞豪编译,海军军医大学附属长征医院神经外科徐涛医师审校,大学第二医院神外二科主任任海军教授终审)茂名汽车玻璃修复哪家好http://3277.shop.m.liebiao.com/